淄川区医院医共体双向转诊

协   议  书

甲方:                         

乙方:淄川区医院

为进一步提高社区居民的医疗保健水平，体现分级医疗的原则，合理利用医疗资源，按照双向转诊有关规定，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊协作关系。为了规范各自行为，现签订协议如下:

一、甲方责任

1、成立双向转诊机构，制定具体实施方案，选派专人负责，设立专线电话，明确服务流程，确保服务质量;

2、基层医生应熟悉转诊医院的基本情况、专家特长、常用检查项目及价格。协助或指导病人选择合适的专家和检查项目，及时将符合转诊条件的患者转往上级医院，避免患者盲目选择和减少医疗开支;

3、上转病人时填写“双向转诊上转单”，简要注明初步诊断、患者的病史及诊治情况、转诊原因等情况，由经治医师签字并盖章;

4、危急重症患者上转时，应派专人护送并向接诊医生说明病人病情，同时提供相关的检查、治疗资料;

5、遇有符合上转条件的患者，在征得患者同意的基础上，有义务将患者转诊至乙方，不得索取任何费用;

6、对上级医院转回社区进行后续治疗和康复的患者，做好相关衔接工作。

二、乙方责任:

1、成立双向转诊机构连续医疗服务中心，制定具体双向转诊实施方案，指定专人负责双向转诊工作，设立专线电话（正常工作时间5150999，其他时间5150826），实行 24 小时连续服务，建立双向转诊绿色通道，明确服务流程，确保服务质量;

2、对基层转来的病人要进行登记，并及时安排就诊，对转入病人提供预约门诊检查、组织会诊及处理住院事宜等服务;

3、对基层转来的患者实行优先就诊、检查、交费、取药，优先安排住院。对基层转诊来的患者无特殊情况不做不必要的重复检查，根据病情合理检查;

4、将本单位简况、特色、知名专家特长、专家坐诊时间、大型设备拥有情况及优惠政策宣传到基层，方便基层医生转诊。积极为基层医疗卫生机构提供技术支持，帮助解决技术难题。

5、对康复期、诊断明确且病情稳定符合下转条件的患者应及时转回基层，下转病人时，填写“双向转诊下转单”，向基层医疗卫生机构提供患者治疗评估和诊断，转回基层后续的治疗、康复方案及诊治医生的联系方式等材料，提供后续治疗和康复的业务指导以及必要的跟踪服务，盖章后转回基层进行下一步的治疗。

三、未尽事宜随时通过双方协商解决。

四、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

五、本协议有效期:

年  月  日至     年  月  日

甲方: (公章)             乙方: (公章)

甲方法人代表签名:        乙方法人代表签名

年  月  日

附件4：

淄川区医共体内转诊单

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存   根

患者姓名           性别          年龄      联系电话              

家庭住址                           于          年  月  日因病情需要，转往淄川区医院就诊。

患者或家属意见：                   转诊医生（签字）：

签字：                                      年   月   日

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淄川区医共体内转诊单

                      （机构名称）：

现有患者              性别        年龄          因病情需要，需转入贵院就诊，请予以接诊。

初步诊断： 

主要现病史（转诊原因）：

主要既往史：

治疗经过：

                                           转诊医生（签字）： 

联系电话：

                                                    （机构名称）（盖章）

年   月   日